一、事故直接原因
■ 起火原因為桂順公司雇用無特種作業(yè)操作證人員，違規(guī)使用射吸式割炬(氣割槍)在園仔山公司廠房A第二層中部區(qū)域?qū)饘俟艿赖跫苓M行切割作業(yè)時，割炬火焰引燃聚氨酯泡沫保溫材料，并發(fā)生轟燃蔓延成災(zāi)。
二、事故蔓延擴大原因
■ 涉事廠房A和廠房B拆除設(shè)施之前主要是用于培育、生產(chǎn)、冷藏、儲存菌菇類等食用農(nóng)產(chǎn)品，因生產(chǎn)工藝要求，建筑內(nèi)部使用了大量的聚氨酯泡沫、聚乙烯泡沫等保溫材料，每層建筑面積為3500 平方米，火災(zāi)荷載巨大。
■ 火災(zāi)發(fā)生后，由于空間大，窗戶密閉，頂棚是大量的聚氨酯泡沫，火災(zāi)燃燒迅速，異常猛烈，燃燒熱值高，輻射熱強，并產(chǎn)生大量毒害煙氣。在火災(zāi)初期發(fā)生了轟燃現(xiàn)象，導致原本局部的、低強度的、小范圍的燃燒迅速擴展到整個空間。
■ 廠房A二樓中部起火后，約13 秒即從東北側(cè)墻壁孔洞處出現(xiàn)明火，火勢迅速沿頂棚及墻面的聚氨酯泡沫材料向一樓和違章搭建的三樓蔓延。
■ 廠房 A、B 間違章搭建的鋼結(jié)構(gòu)連廊及廠房之間的空地堆積大量拆除聚氨酯泡沫保溫材料，形成廠房A火勢向廠房 B 蔓延的通道，違章建筑對事故的救援也造成了一定的影響，對造成事故傷亡的擴大有一定的責任。
三、對事故責任人的處理建議
■ 建議移送司法機關(guān)處理的人員(4人)
1. 李義桂，桂順公司的法定代表人。未履行消防安全管理職責，未貫徹執(zhí)行消防法規(guī)，未落實動火作業(yè)審批手續(xù)，未保障施工現(xiàn)場消防安全符合規(guī)定，未及時處理涉及消防安全的重大問題，未消除施工現(xiàn)場火災(zāi)隱患，未組織制定符合本單位實際的滅火和應(yīng)急疏散預案，并實施演練，對事故負有責任，其涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。
2. 賴園園，園仔山公司法定代表人。作為園仔山公司消防安全責任人，未履行消防安全管理職責，未貫徹執(zhí)行消防法規(guī)，未保障單位消防安全符合規(guī)定，未及時處理涉及消防安全的重大問題，未消除施工現(xiàn)場火災(zāi)隱患，對事故負有責任，其涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。
3. 陳唐均，園仔山公司行政經(jīng)理。作為園仔山公司消防安全管理人，未組織制訂符合本單位實際的消防安全制度，未落實本單位的動火作業(yè)管理制度，防火檢查工作流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)桂順公司現(xiàn)場作業(yè)人員無作業(yè)資質(zhì)、違規(guī)違章組織動火作業(yè)，對事故負有責任，其涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。
4. 譚小偉，園仔山公司保安隊長。作為園仔山公司消防安全管理人，未組織制訂符合本單位實際的消防安全制度，未落實本單位的動火作業(yè)管理制度，防火檢查工作流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)桂順公司現(xiàn)場作業(yè)人員無作業(yè)資質(zhì)、違規(guī)違章組織動火作業(yè)，對事故負有責任，其涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。
■ 建議給予行政處罰的單位及人員(7個)
1. 東莞市桂順再生資源回收有限公司，對事故發(fā)生負有責任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對該公司進行行政處罰，并納入聯(lián)合懲戒對象。
2. 東莞市園仔山食用菌有限公司，對事故負有責任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對該公司進行行政處罰，并納入聯(lián)合懲戒對象。
3.東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭股份經(jīng)濟聯(lián)合社，對事故負有責任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對該單位進行行政處罰，并納入聯(lián)合懲戒對象。
4.東莞市國創(chuàng)物業(yè)管理有限公司，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)對該公司進行行政處罰;建議消防救援機構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國消防法》等法律法規(guī)對該公司進行行政處罰。
5.東莞市余氏裝飾有限公司，違反了《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門對該公司進行依法處理。
6.廣東星河生物科技股份有限公司、清溪分公司(已注銷)，建議由城市管理和綜合執(zhí)法部門對其違法加建、擴建部分進行依法處理;建議由消防救援機構(gòu)對其違反消防法律法規(guī)的行為依法處理。
7.鄧寶明，保溫材料拆除及墻面修復工程承攬、承包方，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門對其借用余氏裝飾公司名義、違反《安全生產(chǎn)法》的違法行為進行依法處理。
■ 對相關(guān)企業(yè)人員的處理建議(2 人)
1. 蔡茂松，國創(chuàng)物業(yè)公司主要負責人，未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，未檢查本單位發(fā)包的保溫材料拆除及墻面修復工程安全生產(chǎn)工作，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。
2.張國林，國創(chuàng)物業(yè)公司主管經(jīng)理。作為國創(chuàng)物業(yè)公司保溫材料拆除及墻面修復工程項目直接負責人，未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除拆除的保溫材料堵塞連廊通道的隱患，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對其行政處罰。
■ 紀檢監(jiān)察機關(guān)對事故屬地黨委政府、相關(guān)職能部門公職人員共 25 人予以追責問責
葉錦銳，東莞市清溪鎮(zhèn)黨委書記，給予嚴肅批評，責令作出書面檢查。
沈志攀，東莞市清溪鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，給予政務(wù)警告處分。
林海鵬，東莞市清溪鎮(zhèn)黨委副書記，給予政務(wù)記大過處分。
蔡運洪，東莞市清溪鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，給予政務(wù)記過處分。
梁偉光，東莞市清溪鎮(zhèn)黨委委員，給予誡勉處理。
方國亮，東莞市消防救援支隊黨委委員、副支隊長，根據(jù)干部管理權(quán)限，移交有關(guān)單位處理。
林映鵬，東莞市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組副書記，給予嚴肅批評，責令作出書面檢查。
黃龍昌，東莞市應(yīng)急管理局黨委委員、副局長，給予嚴肅批評，責令作出書面檢查。
陳志揚，東莞市商務(wù)局黨組成員、副局長，給予嚴肅批評，責令作出書面檢查。
陳世光，東莞市城市管理綜合執(zhí)法局黨組成員、副局長，給予嚴肅批評，責令作出書面檢查。
邵世華，東莞市清溪消防大隊大隊長，根據(jù)干部管理權(quán)限，移交有關(guān)單位處理。
王東魯，時任東莞市清溪消防大隊大隊長，給予政務(wù)記過處分。
徐群山，東莞市清溪鎮(zhèn)農(nóng)林水務(wù)局局長，給予政務(wù)記過處分。
卓華州，東莞市清溪鎮(zhèn)農(nóng)林水務(wù)局副主任，給予政務(wù)記過處分。
黃旭光，東莞市清溪鎮(zhèn)應(yīng)急分局局長，給予政務(wù)警告處分。
林琦清，東莞市清溪鎮(zhèn)應(yīng)急分局副局長，給予政務(wù)記過處分。
李勇輝，東莞市清溪鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展局局長，給予政務(wù)警告處分。
黃效明，東莞市清溪鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展局副主任，給予政務(wù)記過處分。
李德文，東莞市清溪鎮(zhèn)城管分局局長，因其他違紀行為合并處理，給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。
曾茂泉，時任東莞市清溪鎮(zhèn)城管分局局長，給予黨內(nèi)警告處分。
殷自興，東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村黨總支書記兼村委會主任、經(jīng)聯(lián)社理事長，給予留黨察看二年處分，并按程序終止其村委會主任、理事長職務(wù)。
殷滿和，東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村安全辦主任兼經(jīng)聯(lián)社理事，給予留黨察看二年處分，并按程序終止其理事職務(wù)、免去安全辦主任職務(wù)。
殷肇榮，東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村黨總支委員兼村委會副主任，給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
殷任華，時任東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村黨支部書記，給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
殷偉明，時任東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村委會主任兼經(jīng)聯(lián)社理事長，給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
四、事故的主要教訓
■ 企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實
涉事企業(yè)作為建設(shè)單位，對拆解、改造廠房的施工現(xiàn)場安全負有主體責任，實行施工的多個承包單位對施工安全負有直接責任，但是相關(guān)涉事企業(yè)均未對其現(xiàn)場操作員工進行安全教育培訓，進行切割作業(yè)的 7 名人員均未取得相關(guān)特種作業(yè)證書，不具備相應(yīng)的安全知識和安全技能，違章冒險作業(yè)。動火作業(yè)未遵守動火作業(yè)“六大禁令”，未辦理動火作業(yè)審批，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。
■ 交叉作業(yè)安全管理工作缺失
現(xiàn)場施工隊臨時組隊、無證施工，相互不熟悉，交叉作業(yè)容易危及對方作業(yè)安全。雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應(yīng)當采取的安全措施，明知金屬管道吊架周圍有聚氨酯泡沫保溫材料，但作業(yè)人員仍用氣割槍切割金屬管道吊架，最終導致火災(zāi)的發(fā)生。
■ 起火建筑物長期存在消防安全隱患
起火建筑原為東莞安慶家飾有限公司使用，并于2006年取得《建筑工程消防設(shè)計審核意見書》《建筑工程消防驗收意見書》，申報廠房生產(chǎn)火災(zāi)危險性為丙類。2015年6月份園仔山公司租賃該廠房后重新裝修，但未申報任何消防手續(xù)。經(jīng)現(xiàn)場勘察，企業(yè)存在使用大量的聚氨酯泡沫塑料的情況，存在消防安全隱患。
■ 屬地管理責任落實不到位
長山頭村委會未能全面落實村居消防安全隱患排查的責任，未嚴格落實消防安全網(wǎng)格化管理工作，組織開展轄區(qū)內(nèi)消防安全排查不徹底，作為涉事廠房的產(chǎn)權(quán)所有者，對于承租方違章搭建、擅自改建、違規(guī)施工等行為既不制止也不監(jiān)管，導致隱患長期存在。
■ 行業(yè)監(jiān)管部門未能認真落實“三個必須”要求、認識存在偏差
從事故調(diào)查反映出，屬地和個別行業(yè)主管部門在日常監(jiān)管中，對“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”，“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”等要求認識還不到位，消防安全責任還沒有壓到實處，工作措施還沒有抓實抓到位。商務(wù)部門沒有專門研究再生資源回收行業(yè)上門回收、流動回收環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)工作。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門對種植業(yè)安全生產(chǎn)不夠重視，對農(nóng)業(yè)企業(yè)的監(jiān)管更多停留在產(chǎn)品質(zhì)量、食品安全上。
■ 對閑置、廢棄、停用廠房監(jiān)管存在監(jiān)管難的問題
近年來，由于疫情和國內(nèi)外經(jīng)濟下行等因素疊加，許多企業(yè)被迫縮小規(guī)模、改造轉(zhuǎn)型，催生了大量類似本事故的閑置、廢棄、停用的廠房。這些廠房頻頻轉(zhuǎn)租、層層分租，停工停產(chǎn)時間不定，頻繁反復。對這類的廠房，屬地和行業(yè)部門監(jiān)管難度大，手段有限。
■ 零星作業(yè)的監(jiān)管亟待規(guī)范
園仔山公司將拆除聚氨酯泡沫保溫材料及清運工程、廠房鐵質(zhì)物品切割工程分包給多家不同的公司同時施工、交叉作業(yè)，沒有落實防范措施。現(xiàn)場施工隊臨時組隊、無證施工，相互不熟悉，事故發(fā)生后各自逃生，這也導致事故救援時，難以及時掌握被困的具體人數(shù)及位置，影響了搜救進度。這類零星作業(yè)往往由于規(guī)模較小，為了節(jié)約成本，臨時找熟人、無證、違章操作，容易引發(fā)火災(zāi)。